Choc hémorragique traumatique et rhabdomyolyse : prévention de l'insuffisance rénale aiguë – TAKIN

Que ce soit dans le domaine civil ou militaire, la traumatologie sévère est un problème de santé publique qui touche une population jeune avec un impact majeur en termes de mortalité et de morbidité. Le choc hémorragique demeure la première cause de décès des patients traumatisés sévères, soit dans les suites immédiates du traumatisme du fait d'un choc hémorragique incontrôlable, soit dans les suites tardives du traumatisme en rapport avec les dysfonctions d'organes liées à l'hypoperfusion prolongée induite par l'hémorragie. La rhabdomyolyse, secondaire à l'attrition tissulaire traumatique, est fréquemment associée à l'hémorragie et peut entrainer une défaillance d'organe, notamment rénale.
Au cours de l'hémorragie, la diminution de la pression transglomérulaire ainsi que la baisse de la perfusion tubulaire (hypoxie tubulaire) entraînent une agression rénale à même de générer une insuffisance rénale aigue. La rhabdomyolyse, quant à elle, exerce son effet délétère rénal à plusieurs niveaux : une vasoconstriction intrarénale, des lésions tubulaires directes par l'intermédiaire d'un stress oxydant excessif, une obstruction de la lumière tubulaire rénale et une inflammation rénale.
Les études les plus récentes rapportent des incidences d'insuffisance rénale aigue jusqu'à 50% chez les patients victimes de traumatisme sévère. Dans une série de patients traumatisés militaires français et dans une série de patients traumatisés civiles en Ile de France (données des partenaires du projet), la sévérité du choc hémorragique et l'intensité de la rhabdomyolyse étaient les deux facteurs majeurs associés à la survenue d'une insuffisance rénale aigue.
La myoglobine est à l'heure actuelle un des médiateurs principaux de la toxicité rénale de la rhabdomyolyse. Des travaux récents conduits sur vaisseau isolé suggèrent que la myoglobine exacerbe l'effet vasoconstricteur rénal de molécules fortement sécrétées au cours de l'hémorragie. Ceci suggère une synergie délétère entre l'hémorragie et la rhabdomyolyse sur la fonction rénale. Actuellement, il n'existe pas de thérapie ciblant spécifiquement l'action de la rhabdomyolyse (dont la myoglobine) au cours de l'hémorragie traumatique puisque la réanimation de la rhabdomyolyse dans un contexte d'hémorragie traumatique demeure symptomatique par le biais d'une hydratation importante.
Nous nous proposons d'identifier les effecteurs précoces les plus délétères de la rhabdomyolyse au cours de l'hémorragie et d'explorer si leur éviction (par adsorption précoce) prévient la dysfonction rénale induite par l'association hémorragie/rhabdomyolyse.

Ce travail considèrera l'interaction entre l'hémorragie et la rhabdomyolyse à partir d'un modèle de choc hémorragique porcin au cours duquel les perfusions médullaire et corticale ainsi que l'oxygénation rénale sont bien caractérisées. Nous avons opté pour une approche linéaire et progressive en 3 séries expérimentales.
La 1° série expérimentale vise à caractériser l'agression combinée de l'association rhabdomyolyse/choc hémorragique au niveau rénal. Ceci permettra de percevoir l'acmé de cette agression rénale et donc de proposer une stratégie thérapeutique dont le timing est optimal pour prévenir l'insuffisance rénale aigue.
La 2° série expérimentale vise à démontrer que la myoglobine est l'élément étiologique majeur de la rhabdomyolyse qui participe à l'agression rénale au cours de l'hémorragie. Ceci permettra d'établir que la myoglobine est une cible d'intérêt pour prévenir l'insuffisance rénale aigue au cours d'une hémorragie.
La 3° série expérimentale visera à étudier l'effet de l'hémo-adsorption précoce de la myoglobine sur la perfusion, l'oxygénation et la fonction rénale. L'objectif étant de démontrer l'intérêt thérapeutique d'une stratégie d'épuration pour prévenir la défaillance rénale.