Paludisme et diversité de l'environnement urbain africain : un enjeu majeur pour la mise en place des ACT – ACTU-PALU

Face à l'extension de la chimiorésistance de P falciparum à la chloroquine, l'OMS et les pays africains ont préconisé une bithérapie à base d'artémisinine (ACT) et la mise en place de tests immunologiques de dépistage rapide (TDR). Le succès de cette nouvelle stratégie suppose une bonne appropriation et adhésion des populations et des soignants à ces nouveaux protocoles. Dans les pays du Nord, de nombreux travaux d'épidémiologie sociale ont montré l'importance des facteurs sociaux, au niveau de l'individu et du groupe, dans l'utilisation des systèmes de soins et la bonne adhésion aux programmes de santé, notamment dans les villes. Le paludisme urbain, même s'il n'est pas fortement prévalent, constitue une véritable question de santé publique, au moins par la quantité des traitements prescrits. La prise en charge du paludisme en ville constitue également un enjeu social dans un écosystème urbain complexe, fortement hétérogène où se conjugue contraintes et nécessités. Les ségrégations spatiales qui agissent sur la santé se repèrent souvent à l'échelle des quartiers. Ceux-ci n'ont pas une capacité identique à se constituer comme ressource sanitaire, sociale et identitaire. En Afrique 126 millions de personnes, vivraient dans des quartiers défavorisés. Malgré une apparente meilleure offre de soins en ville, la mortalité infanto-juvénile dans ces quartiers est quelquefois supérieure à celle trouvée en milieu rural. L'objet de ce projet de recherche est donc de comprendre les ressorts de l'adoption des ACT par les personnels soignants et les populations, tout en considérant l'environnement urbain à l'intérieur duquel se façonnent les attitudes, les perceptions et les pratiques sanitaires. La ville considérée dans le cadre de ce projet est la conurbation de Dakar – Pikine – Guédiawaye. La caractérisation de l'environnement urbain de Dakar considèrera les équipements disponibles, mais aussi l'image sociale, économique et affective des quartiers. L'enquête sur l'observance aux ACT intègrera ces données contextuelles et considèrera la relation entre soignant et soigné, la transmission et l'appropriation de l'information médicale, l'observance du traitement prescrit et l'efficacité ressentie des médicaments. Une enquête socio-économique analysera les obstacles économiques au recours aux soins et à l'achat des médicaments. Le projet s'appuiera sur 5 groupes de tâches complémentaires : 1° - Caractérisation de l'environnement urbain dakarois i) définir les profils socio-économiques et culturels des quartiers et de leurs populations, ii) caractériser l'offre et la demande de soins, iii) étudier la prévalence du paludisme et iv) élaboration d'un SIG. 2° - Observance aux ACT i) mesurer l'observance par questionnaire et par détection des molécules dans le sang ii) analyser les déterminants de l'observance, ii) étudier le lien entre gestion intra-domiciliaire des médicaments et observance. 3° - Efficacité parasitologique et clinique des ACT i) évaluer l'efficacité clinique des ACT, ii) évaluer l'efficacité parasitologique des ACT 4° - Adhésion des personnels soignants aux nouvelles stratégies : approche anthropologique. 5° - Modélisation statistique et synthèse des résultats. Cette dernière tâche terminera le programme d'étude i) Modélisation de l'environnement urbain et de l'utilisation des ACT par des méthodes d'analyses spatiale et multi-niveaux, ii) synthèse des résultats des différents sites et faisabilité d'approche identique dans d'autres capitales. Notre approche est pluridisciplinaire : anthropologie (UR02, IRD), épidémiologie (UR10 IRD, INSERM U 707), économie (CERDI), sciences médicales et biologiques (UCAD, IMTSSA), socio-démographie (UMR 151). Un Comité suivra le projet. Il regroupera les responsables d'équipe et sera animé par R. Lalou et JY Le Hesran. Ce projet se veut original sur plusieurs points : 1) Cette étude réunit différentes disciplines pour une prise en compte des facteurs socio-anthropologique, médicaux, comportementaux et biologiques de l'observance et doit aborder toutes les facettes d'un problème de santé publique complexe. 2) Aucune étude n'a évalué en Afrique subsaharienne l'observance aux ACT dans les conditions normales de soins 3) il doit mettre en évidence les comportements de soins en milieu urbain. Les résultats attendus pour la santé publique sont de 1) Aider à une mise en place efficiente des ACT, par une meilleure connaissance des mécanismes et des facteurs d'adoption de la nouvelle thérapie tant chez les patients que chez les soignants. 2) Transférer les résultats aux programmes nationaux de lutte et faire des recommandations pour renforcer et intégrer les méthodes d'aide à une meilleure utilisation des antipaludiques. A ce titre une collaboration avec le PLNP du Sénégal est déjà engagée, au travers de la constitution d'un Système d'Information Géographique sur la santé à Dakar. Elle doit conduire, dans le cadre de ce projet, à l'élaboration d'un outil de description et d'analyse susceptible d'aider à la décision.