Evaluation des Inégalités de Santé et d’Accès Aux Soins Dans les Pays Africains et du Moyen-Orient: Problèmes de Mesure et D’Interprétation – INEGSANTE

Notre projet a démarré avec la mise en place d’un réseau de travail nord-sud multidisciplinaire (France, Royaume-Uni, Tunisie, Maroc, Egypte, Palestine). Conformément au plan initialement prévu, une synthèse analytique de l’état de connaissance et des travaux réalisés sur les évaluations des inégalités de santé a été réalisée. Ceci a permis de conceptualiser le cadre théorique de notre étude empirique et de commencer à élaborer des outils méthodologiques. Nous avons opté pour les méthodes non linéaires de décomposition et les techniques de microsimulation. Deux sources des bases des données ont été exploitées: (i) la source internationale, notamment, les enquêtes démographiques et de santé (DHS) gérées par USAID et les enquêtes sur la santé dans le monde (WHS) gérées par l'OMS, (ii) la source nationale représentée par des enquêtes nationales comme celles sur la morbidité et le recours aux soins (Ex. : Tunisie, Maroc, Palestine – Projet PAPFAM géré par la Ligue des Etats Arabes).

Les travaux menés ont permis des approches plus fines des inégalités de santé. Dans l’Afrique subsaharienne nous avons étudié les inégalités de santé de manière dynamique, en montrant que le fait de prendre ou pas en compte la mortalité associée aux maladies chroniques létales pouvait changer les conclusions de la mesure. Et dans cinq pays du Moyen-Orient et d’Afrique du Nord, nous avons étudié les inégalités multidimensionnelles en élaborant une nouvelle approche permettant de décomposer l’inégalité du bien-être en indice d’inégalité univariés de type Atkinson-Kolm-Sen et une mesure de corrélation des rangs. Nos résultats ouvrent plusieurs pistes relatives à la compréhension et à la réduction des inégalités.

Le projet INEGSANTE touchant à sa fin (septembre 2014) et ayant atteint ses objectifs, un nouveau projet de recherche s’appuyant sur les résulta précédemment obtenus, a été élaboré et accepté.

Les travaux menés ont donné lieu à sept articles, dont cinq sont publiés dans des revues scientifiques du meilleur niveau, un est accepté et un est actuallement en révision). Les articles font état des méthodes et des résultats obtenus sur la mesure dynamique des inégalités de santé dans le contexte de l'Afrique sub-saharienne; de l'inégalité multidimensionnelle dans cinq pays du Moyen-Orient et en Afrique du Nord, et de l'équité dans les systèmes de santé (le cas de la Tunisie et de la Palestine).

Le rapport publié en 2009 par la Commission sur les “déterminants sociaux de la santé” de l’OMS a réaffirmé l’importance des inégalités, universellement constatées, en matière de morbidité et de mortalité prématurée au détriment des catégories socio-économiques les plus défavorisées. Dans les pays en développement (PED), suite à l’Initiative de Bamako (1987) qui avait conduit à introduire des contributions financières des usagers au point de consommation des soins (politique de recouvrement des coûts) dans des systèmes publics de santé jusque là essentiellement gratuits, le débat sur les inégalités de santé s’est plutôt concentré sur l’équité dans le financement des dépenses de santé et dans l’accès aux soins. Des recherches récentes, menées notamment sur des données de Palestine et de quatre capitals africaines par certaines des equips impliquées dans le présent projet (INSERM/IRD/Université Aix-Marseille II UMR SE4S et GREQAM/IDEP), on montré que les measures agrégées d’équité verticale et horizontale (dérivées des indices de dispersion de type Gini et des courbes de Lorenz) qui ont constitué l’essentiel de la literature appliqué aux inégalités dans les pays développés en économie de la santé pouvaient s’avérer inappropriées dans le context des PED où les paiements directs au point de consommation constituent souvent plus de la moitié du total du financement des dépenses de santé.

Le projet de recherche INEGSANTE s’intègre dans les axes thématiques 4 et 1 de l’appel d’offres “les Suds Aujourd’hui II”. Il se propose de contribuer au débat scientifique international sur l’équité en matière de financement de la santé et d’accès aux soins dans les PED dans trois dimensions :

-Par le transfert à ce champ des avancées méthodologiques récentes de la literature en économie publique et fiscale (methodes non linéaires de décomposition des distributions et techniques de micro-simulation qui permettront de mieux séparer les effets de demande et de préférences individuelles des populations d’une part, les conséquences des dysfonctionnements de l’offre de soins et des mécanismes de financement dans la formation des inégalités de financement et d’accès aux soins).

-En réexaminant les relations entre inégalités de revenus et inégalités dans le financement et l’accès aux soins (par référence notamment aux approches proposées par Amartya Sen qu’on tentera d’opérationnaliser dans ce champ ainsi qu’en estimant dans la lignée de l’économie fiscale les effets ex post de reclassement dans la distribution des revenus induits par les modes de financement du système de soins).

-En effectuant des analyses économétriques approfondies d’un ensemble de données d’enquêtes ménages, incluant les aspects santé de façon détaillée dans un échantillon de 12 pays d’Afrique et du Moyen-Orient à bas revenus (Burkina-Faso, Sénégal, Zambie), et à revenus intermédiaires (Cameroun, Côte d’Ivoire, Egypte, Jordanie, Maroc, Palestine, Tunisie) ainsi que Liban et Afrique du Sud.

La contextualisation et l’interprétation des résultats économétriques sera facilitée par la participation de chercheurs de la région EMRO (Moyen Orient et Afrique du Nord) de l’OMS et des Universités de Birzeit, Cape Town et Tunis). De plus la valorisation des résultats, au-delà des publications scientifiques attendues, sera faciltée par le rôle d’experts auprès de différentes organisations internationales de plusieurs participants au projet (Banque Mondiale, BIT, Fonds mondial de Lutte contre le Sida, la Tuberculose et la Malaria, OMS, etc.).