INEG - Métamorphoses de sociétés. Inégalité, inégalités

Recherche sur les méthodologies d’évaluation des politiques publiques correctrices des inégalités sociales de santé – EVALISS

Evaluer les interventions et politiques publiques de réduction des inégalités sociales de santé

L'évaluation des interventions et des politiques publiques de santé nécessite une approche complexe et un cadre d'évaluation des politiques plus pertinent que le cadre expérimental utilisé initialement pour les évaluations médicamenteuses et de santé publique.

Vers de nouvelles méthodes d’évaluation

Les méthodes d’évaluation qui idéalement, ne devraient pas enfermer les interventions dans un cadre temporel limité, ni rigide et bloquer l’apprentissage en figeant les mesures de correction. Elles devraient s’attacher à mesurer, expliquer mais aussi comprendre, et donc, nécessairement être interdisciplinaires. Les principes développés dans l’approche de l’évaluation réaliste reprennent ces arguments. L’objectif principal est de produire le meilleur niveau de preuve utilisable pour la mise en place de politiques publiques. Plusieurs éléments sont soulignés. En premier lieu, l’importance d’établir une distinction entre la théorie et le contexte et les méthodes d’implémentation du programme ou de l’intervention. L’explicitation des théories et des hypothèses est donc une étape essentielle puisque le succès ou l’échec d’un programme peuvent provenir de l’un et/ou l’autre des ces niveaux. Il s’agit dès lors, non seulement d’évaluer l’efficacité et d’en attribuer la cause à l’intervention, mais aussi de comprendre le pourquoi et le comment de l’efficacité ou de l’échec.

Un atout de ce projet est de disposer d’une expérience de l’interdisciplinarité. Les équipes toulousaines impliquées dans le projet participent depuis plusieurs années à une structure organisée en Structure Fédérative de Recherche Inter-universitaire depuis 2011. Une thématique forte de cette fédération sont les inégalités sociales de santé. Prenant appui sur des programmes ou projets de réduction des ISS, découlent quatre tâches, bien définies :
- Tâche 1 : analyse et la théorisation des programmes avant l’implémentation
- Tâche 2 : travail théorique et de terrain sur les différents niveaux de l’évaluation, en posant comme hypothèse que chaque niveau correspond à une ou plusieurs méthodologies
- Tâche3 : enjeux socio-éthiques et juridiques
-Ces trois tâches seront étroitement coordonnées pendant tout le programme, et
la tâche 4 aura pour objectif explicite de produire des connaissances issues des trois précédentes, au travers d’écrits, mais aussi d’une méthodologie dédiée à la production de connaissances interdisciplinaires et expérimentée dans un précédent travail.

L’objectif final est de produire un cadre conceptuel de l’évaluation dans le domaine des interventions en santé publique, utile dans le domaine scientifique où la littérature est plus à un stade dans lequel un changement est décrit comme nécessaire sans que les concepts et plus encore les expériences concrètes soient réellement produites. C’est un des aspects novateurs du projet. Cet objectif final est aussi utile dans le domaine des politqiues de santé intersectorielles mises en œuvre récemment, notamment par le déploiement des ARS, qui doivent faire face a des missions nouvelles sur les ISS, sans outils méthodologiques validés.
Au terme du travail, une typologie claire des interventions de réduction des ISS sera utilisable, avec une grille opérationnelle de diagnostic permettant de les catégoriser et évaluer leur impact potentiel. Les diverses méthodologies et disciplines contribuant à l’évaluation devraient être clairement positionnées en regard de la typologie d’intervention, de son degré d’avancement, des niveaux d’analyse, du contexte. Enfin, le succès ou l’échec d’une intervention devrait être compris et non seulement décrit, en étant capable de distinguer les éléments théoriques et contextuels qui en sont à l’origine.

Il y a peu de travaux publiés sur la méthode du travail interdisciplinaire, et l’intégration des productions issues de disciplines à méthodologie différente reste un défi majeur.. Nous travaillons à la construction d’une méthodologie innovante basée à la fois sur les quelques travaux existants et en vue de répondre à nos objectifs de recherche. Ce travail d’intégration de résultats interdisciplinaires nous amènera, à partir des notions clefs, à développer des résultats qui auront une plus value allant au-delà de la somme des résultats de chaque équipe. L’objectif est de répondre aux questions de recherche en mobilisant les disciplines et en les confrontant.

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Les inégalités sociales de santé (ISS) ont fait l'objet des travaux de sciences humaines et sociales depuis de nombreuses années. Les travaux de recherche interdisciplinaires se sont progressivement développés, notamment à partir de 2000. A ce développement des connaissances succède, depuis deux ans leur mise sur l'agenda politique. En témoignent un récent rapport du Haut Conseil de la Santé Publique, leur inscription parmi les objectifs prioritaires du Plan Cancer 2 et des Agences Régionales de Santé. L'émergence de cette demande d'intervention pose des questions nouvelles.

La question des ISS se pose aujourd'hui en termes de gradient social, se référant à des mécanismes qui traversent l'ensemble de la société. Cette conception s'oppose à celle qui a mobilisé les politiques publiques et la société civile, basée sur une approche en termes d'exclusion, de précarité et d'accès aux droits, alors que l'approche à laquelle il s'agit de répondre mobilise des déterminants qui concernent l'ensemble du système économique et social, au delà du système de soins et inclut l’ensemble de la population.

La mise en oeuvre des politiques pose la question de la représentation des ISS. Elle soulève aussi la nécessité d'une approche théorique des interventions destinées à réduire les inégalités sociales de santé, et d’une approche interdisciplinaire de leurs méthodes d'évaluation. En effet, dans le champ de la santé publique, le paradigme dominant repose sur la supériorité de l'essai randomisé. En réalité l'évaluation des interventions et des politiques publiques nécessite une approche complexe et un cadre d'évaluation des politiques plus pertinent que celui utilisé initialement pour les évaluations médicamenteuses.

L'objectif du projet de recherche est de produire un cadre conceptuel général de l'évaluation des interventions et politiques publiques destinées à réduire les ISS. Ce projet mobilise des équipes de recherche de plusieurs disciplines, en partenariat avec des institutions sanitaires et des collectivités territoriales. L'objectif principal est de produire le meilleur niveau de preuve utilisable pour la mise en place de politiques publiques dans le domaine de la réduction des ISS.
Il s’appuie sur plusieurs terrains d'étude concrets existant en Midi-Pyrénées : le projet AAPRISS (Agir et Apprendre Pour Réduire les Inégalités Sociales de Santé), avec cinq projets de prévention ; le contrat local de santé des Pyrénées Cathares qui est un programme territorial entre l’ARS Midi-Pyrénées et les cantons de Mirepoix et Lavelanet ; enfin l'évaluation de l’impact des nouvelles technologies dans le cadre du centre e-santé toulousain.

Le projet proposé comporte quatre tâches. 1/ : analyse et théorisation des programmes avant l'implémentation d'une intervention, avec expérimentation et mise au point d'une grille d'analyse des actions de prévention et de promotion de la santé. 2/ : mise en place concrètes d’évaluations sur les différents programmes afin de déterminer la meilleure adéquation entre les différentes méthodes d'évaluation proposées et les typologies d'intervention de réduction des ISS, leur degré de développement et les niveaux d'analyse ; 3/ : étude des implications éthiques et juridiques des interventions de réduction des ISS ; 4/ : synthèse et production de connaissances interdisciplinaires ; élaboration d'un cadre général d'évaluation.

Plusieurs équipes participent à ce projet, compétentes en promotion de la santé (EHESP, INPES, université de Montréal), économie de la santé (IRDES) ; celles regroupées dans l’IFERISS, ont des compétences en sociologie, psychosociologie, analyse des politiques publiques, psychologie, épidémiologie, santé publique, droit et éthique. Ces équipes sont en collaboration avec des collectivités territoriales (Mairie de Toulouse et Communauté Urbaine), l’Agence Régionale de Santé Midi-Pyrénées, le CHU de Toulouse, l’Association de l’Oncopole, et de nombreux acteurs de prévention.

Coordinateur du projet

Thierry Lang (INSTITUT NATIONAL DE LA SANTE ET DE LA RECHERCHE MEDICALE - DELEGATION REGIONALE MIDI-PYRENEES LIMOUSIN) – thierry.lang@univ-tlse3.fr

L'auteur de ce résumé est le coordinateur du projet, qui est responsable du contenu de ce résumé. L'ANR décline par conséquent toute responsabilité quant à son contenu.

Partenaire

OCTOGONE - CERPP UNIVERSITE DE TOULOUSE II [LE MIRAIL]
EHESP ECOLE DES HAUTES ETUDES EN SANTE PUBLIQUE
CERTOP CENTRE NATIONAL DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE - DELEGATION REGIONALE MIDI-PYRENEES
PRISSMH-SOI UNIVERSITE TOULOUSE III [PAUL SABATIER]
IFERISS INSTITUT NATIONAL DE LA SANTE ET DE LA RECHERCHE MEDICALE - DELEGATION REGIONALE MIDI-PYRENEES LIMOUSIN

Aide de l'ANR 239 999 euros
Début et durée du projet scientifique : décembre 2011 - 36 Mois

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