"La santé mentale est un droit humain fondamental"
À paraître :
AutoTime
Schizophrénie : le temps fragmenté
Qu’est-ce que la santé mentale et quelles sont les principales pathologies mentales qui touche la population ?
Catherine Heurteaux : Selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS), la santé mentale est un "état de bien-être qui permet à chacun de réaliser son potentiel, de faire face aux difficultés normales de la vie, de travailler avec succès et de manière productive, et d’être en mesure d’apporter une contribution à la communauté". La santé mentale est de ce fait un continuum complexe qui va d’un état optimal de bien-être à des états invalidants très douloureux notamment sur le plan émotionnel. À l’échelle mondiale, près d’une personne sur six présente un trouble psychique. Cela représente 15 millions de personnes en France. Les pathologies psychiatriques et de santé mentale sont ainsi les premières en fréquence, devant les cancers et les maladies cardiovasculaires. Elles sont aussi la première cause d’invalidité et le deuxième motif d’arrêt de travail avec une prévalence générale qui varie avec le sexe et l’âge. Schizophrénie, bipolarité, autisme, addictions, dépressions, troubles obsessionnels compulsifs, troubles anxieux, troubles des conduites alimentaires (anorexie mentale, boulimie) : toutes ces pathologies relèvent à des degrés différents de la santé mentale. Toutes ne requièrent pas les mêmes soins ni le même suivi mais génèrent une stigmatisation envers le malade, l’excluant de la société. Quant à l’incidence des différentes affections psychiatriques, elle est variable. La dépression affecte 12,5 millions de Français chaque année. Les troubles bipolaires concernent entre 650 000 et 1 650 000 personnes en France ; la schizophrénie et les troubles du spectre autistique près de 600 000 personnes. Le suicide touche des individus dans tous les pays, tous les contextes, et à tous les âges. C’est l’une des premières causes de décès chez les jeunes. Enfin, les personnes souffrant de troubles psychiques sévères meurent en moyenne 10 à 20 ans plus tôt que la population générale.
La pandémie du Covid-19 et les confinements successifs ont eu de nombreux effets délétères sur la santé mentale des populations. Quels sont, plus généralement, les facteurs susceptibles de l’impacter ?
C. H. : Ces facteurs sont multiples. Ils peuvent être socio-économiques - la précarité, le mal logement, les difficultés financières ; familiaux, lors d’un deuil, d’une séparation ou d’un divorce ; environnementaux - l’exposition aux bruits, la pollution ; professionnels lorsque les conditions de travail sont difficiles, ou à l’école dans le cas de problèmes de harcèlement. D’autres facteurs sont aussi en cause comme le facteur isolement - jeux vidéo, tv, personnes âgées, télétravail -, les facteurs favorisant la psychose par la consommation de drogues et de psychotropes, l’exclusion, la sédentarité, et plus récemment, effectivement, le COVID. La pandémie du COVID a eu de nombreuses répercussions, et notamment déclenché une crise sanitaire mondiale en alimentant un stress à court et à long terme préjudiciable à la santé mentale de millions de personnes. De fait, depuis mars 2020, la prévalence des troubles mentaux a doublé en France ; les troubles anxieux et dépressifs ont, eux, augmenté de plus de 25 % pendant la première année de pandémie. En parallèle, les services de santé mentale ont été gravement perturbés et le déficit de traitement des troubles psychiques s’est aggravé.
Cette année, le thème de la journée mondiale de la Santé Mentale est : « La santé mentale est un droit humain universel ». Selon vous, pourquoi doit-elle être considérée comme un droit universel ?
C. H. : Elle constitue un droit humain fondamental. Jouir de sa santé mentale, c’est être capable de créer des liens, d’agir, d’être autonome et de s’épanouir. Les risques pour la santé mentale existent dans la société à différentes échelles : des risques locaux, à l’échelle des individus, des familles et des communautés ; des risques mondiaux aussi, à l’échelle des populations entières, qui peuvent ralentir les progrès de toute l’humanité vers un mieux-être : l’accentuation des inégalités sociales, les récessions économiques, la polarisation sociale, les violences, les urgences de santé publique, les guerres et conflits internationaux, les urgences humanitaires, les déplacements forcés à grande échelle, ou encore l’aggravation de la crise climatique. La santé mentale est un véritable enjeu de santé publique et doit être une priorité de la gouvernance des pays. L’objectif à avoir est d’améliorer le bien-être de la population, lutter contre la discrimination - qui joue un rôle retardateur dans le diagnostic, son acceptation et la prise en charge - envers les patients, les stéréotypes, la stigmatisation ou l’exclusion sociale, et in fine diminuer la morbidité et la mortalité associées aux troubles mentaux. Les premiers signes des maladies mentales les plus sévères apparaissent entre 15 et 25 ans, d’où l’importance de la recherche, de la prévention et de la déstigmatisation.
Justement, la psychiatrie est souvent présentée comme le parent pauvre de la médecine. Aujourd’hui, est-t-elle en crise ?
C. H. : Effectivement. Les besoins en santé mentale sont importants mais les réponses restent insuffisantes et inadaptées. Dans tous les pays du monde, la prévalence des problèmes de santé mentale est très élevée et leurs conséquences économiques sont considérables : outre l’impact sur le bien-être de ces personnes, ils engendrent un coût total supérieur à 600 milliards d’euros, soit plus de 4 % du PIB dans les 28 pays de l’Union Européenne. Le financement de la psychiatrie pose ainsi question. Elle représente le premier poste de dépenses de l’Assurance Maladie en France, 120 milliards d’euros dont 23.4 milliards d’euros pour la seule prise en charge des psychotropes, et la demande de soins augmente chaque année de 5 %. Dans notre pays, la psychiatrie est un secteur en grande pénurie de professionnels de santé : on ne compte que 16 000 psychiatres, et leur nombre dans les établissements publics a baissé de 10 % ces dernières années. Une autre problématique concerne les infirmiers psychiatriques, dont la spécialité et la formation ont disparu, entraînant une perte de savoir-faire et une formation sur le tas non reconnue et non rémunérée. L’organisation et l’offre de soins sont aussi très compartimentées. Le manque de place est criant, les délais de prise en charge très longs, les hôpitaux avec une unité de soins spécialisée parfois très éloignés du lieu de vie de la famille. Sur près de 15 millions de personnes concernées par des troubles psychiques, on estime que 40 à 60% sont peu ou pas pris en charge. C’est considérable.
Globalement, ce sont les systèmes de santé mentale du monde entier qui présentent des carences et des déséquilibres importants en termes d’information et de recherche, de gouvernance, de ressources et de services. Moins de 2 % des budgets nationaux alloués aux soins de santé vont à la santé mentale. Près de la moitié de la population mondiale vit dans des pays où l’on compte un psychiatre pour 200 000 personnes. L’offre de médicaments psychotropes est limitée, surtout dans les pays pauvres. Globalement, dans beaucoup d’endroits, on constate une absence de services de santé mentale officiels quand ils ne sont pas inabordables, et plusieurs facteurs peuvent empêcher les personnes vivant avec un trouble psychique de chercher de l’aide : piètre qualité des services, connaissance très médiocre de la santé mentale, stigmatisation, discrimination…
Le tableau paraît sombre. Toutefois, avec le développement de nouveaux outils et de nouvelles technologies d’imagerie, la recherche a avancé ces dernières années sur la compréhension des maladies mentales.
C. H. : Tout à fait. Aujourd’hui, les recherches se concentrent principalement sur les troubles bipolaires, les dépressions résistantes, les schizophrénies et les troubles du spectre de l’autisme. De récentes découvertes apportent une meilleure compréhension des causes des maladies psychiatriques. Elles sont, pour la grande majorité, la conséquence d’un terrain biologique et/ou génétique les favorisant, combiné à des facteurs environnementaux, dits épigénétiques, déclenchants. De fait, les maladies mentales ne sont pas “qu’un problème de cerveau”. La prise de conscience des liens entre dérèglement des systèmes immunitaire et inflammatoire et troubles psychiatriques majeurs, par exemple, fait partie des grandes avancées de la dernière décennie. L’immuno-psychiatrie est devenue une piste de recherche très sérieuse. Il a été mis en évidence le fait que chez 20 % des patients souffrant de schizophrénie, on retrouve des auto-anticorps perturbant le fonctionnement de certains récepteurs neuronaux. Le rôle du microbiote est également de plus en plus étudié, dans le cas de l’autisme particulièrement.
Avec des avancées importantes dans les techniques de neuroimagerie, en particulier de l’IRM morphologique et fonctionnelle, on peut désormais identifier des marqueurs biologiques et cliniques caractéristiques. Ces marqueurs sont génétiques, moléculaires, chronobiologiques, cognitifs, électrophysiologiques de sous-groupes homogènes de patients. L’identification de ces marqueurs de neuro-imagerie et de neuro-inflammation a permis des avancées importantes dans la compréhension des maladies psychiatriques. On se dirige ainsi de plus en plus vers une médecine personnalisée de précision en psychiatrie avec l’objectif de soigner de manière ciblée ces sous-groupes. De nouvelles modalités de prise en charge des patients sont aussi développées grâce à de nombreuses innovations, notamment numériques, comme le développement d’outils IA et d’algorithmes, les thérapies digitales ou Digital Therapeutics. Il y a un véritable enjeu en ce qui concerne les traitements par antidépresseurs qui ne sont efficaces qu’après plusieurs semaines de traitement et pour un tiers des patients seulement. L’administration de kétamine, sous forme de spray notamment, chez les patients qui souffrent de dépression résistante connaît un vrai engouement ces dernières années. Mais elle provoque de lourds effets secondaires, il faut donc rester prudent. En 2019, près de 140 traitements étaient en cours de développement dans le champ de la psychiatrie : 40 dans la dépression ; 38 dans la schizophrénie ; 18 dans l’anxiété ; 17 dans les troubles de déficit de l’attention ; 11 dans les troubles bipolaires ; 27 dans l’addiction et 9 dans les autres troubles psychiatriques. De nouvelles formes de thérapies apparaissent aussi comme l’hypnose, et le coaching avec les plateformes d’écoute, qui ont un vrai effet sur la réduction du stress et de l’anxiété.
Quels sont les principaux défis pour la recherche et comment améliorer la prise en charge des patients ?
C. H. : Ces dernières années, nombre de pays ont défini, actualisé et renforcé leurs politiques ou leurs plans dans le domaine de la santé mentale. En 2013 les états membres de l’OMS ont adopté « le plan d’action global pour la santé mentale 2013-2020 », le but étant d’améliorer la santé mentale par le renforcement du leadership et de la gouvernance, les soins à assise communautaire, la promotion, la prévention, ainsi que les systèmes d’information et la recherche. Mais les progrès ont été lents. Dans la majeure partie du monde, la conception des soins de santé mentale évolue très peu. Il faut aussi faire face à une baisse de l’attractivité de tous les métiers liés à la psychiatrie : médecins, infirmiers, chercheurs et entrepreneurs. Et depuis plusieurs années, l’industrie pharmaceutique s’est, elle aussi, désengagée de la santé mentale. Trois types d’engagement, politique, institutionnel et budgétaire sont désormais nécessaires pour promouvoir l’action en faveur de la santé mentale. Il faut permettre des financements appropriés, augmenter le nombre des personnels compétents et motivés, étoffer les effectifs de spécialistes dans ce domaine, renforcer les compétences en psychiatrie d’autres professionnels et personnes chargés des soins, permettre aux agents de santé primaires et aux acteurs sociaux d’acquérir de nouveaux savoir-faire pour repérer les problèmes de santé mentale et assurer un suivi. Le développement des technologies numériques est aussi nécessaire pour informer et sensibiliser le public. En termes de prévention, il est important d’identifier les déterminants individuels, sociaux et structurels de la santé mentale, et d’agir pour limiter les risques, accroître la résilience et créer des environnements favorables à une bonne santé mentale.
La réorganisation des services concernés est cruciale. La prise en charge des troubles psychiques sévères en hôpital psychiatrique doit être réduite au profit de services de santé mentale communautaires. Cela passe par le développement de plateformes téléphoniques de veille, de structures associatives avec ou sans hébergement, par le développement de maisons départementales des personnes handicapées (MDPH), de conseils locaux de santé mentale (CLSM), et de structures médico-sociales. Dans le même temps, la prise en charge de pathologies courantes comme la dépression et l’anxiété doit être développée à plus grande échelle. Les services de pairs-aidants sont un soutien psychologique en créant des possibilités d’interactions sociales. Par exemple, avec l’approche LIVE LIFE, la prévention du suicide est une priorité internationale pour réduire d’un tiers le taux de mortalité par suicide d’ici 2030. Enfin, la petite enfance, l’enfance et l’adolescence sont des âges à vulnérabilité aux problèmes de santé mentale. La mise en œuvre de programmes d’apprentissage des compétences psychosociales en milieu scolaire, et la lutte contre le harcèlement sont nécessaires.
Directrice de recherche émérite au CNRS, à l’Institut de Pharmacologie Moléculaire et Cellulaire de Sophia-Antipolis, vous êtes aussi référente scientifique à l’ANR sur la santé mentale. Quel soutien à la recherche apporte l’ANR sur cette thématique ?
C. H. : Pour répondre au défi que représentent la santé mentale et les maladies psychiques, et en cohérence avec les plans institutionnels tels que la priorité nationale Autisme au sein des troubles du neuro-développement ou le programme et équipement prioritaire de recherche (PEPR) exploratoire ProPSY, l’ANR soutient des projets de recherche fondamentale ou appliquée, et de valorisation. Dans ce contexte, elle constitue un moteur qui favorise la coopération et le partenariat entre les organismes publics et privés et le développement de collaborations nationales et internationales constructives. Elle joue un rôle clef pour structurer une recherche compétitive de haut niveau, surmonter nombre de verrous technologiques et faciliter les processus d’innovation. Dans le département Biologie/Santé de l’ANR, le nombre de projets financés en santé mentale et les aides allouées n’ont cessé de progresser depuis 2014, tant dans les appels à projets génériques (AAPG) nationaux que lors d’appels internationaux. En effet, en 2022, 13,2 % des projets financés dans le département Biologie Santé à l’ANR concernaient la Santé Mentale alors qu’en 2014 ils ne représentaient que 4,4 % des projets financés. A travers ses nombreux appels d’offres diversifiés, l’ANR facilite la pluriprofessionnalité, entre la neurologie, l’imagerie médicale ou les sciences sociales qui sont liées à la psychiatrie, et stimule le développement de passerelles entre ces domaines.
Au sein de France 2030, des actions de très grande ampleur en faveur de la santé mentale
Du côté de France 2030, dont les actions relevant du champ de la recherche et de l’enseignement supérieur sont opérées par l’ANR, l’enjeu de la santé et des maladies mentales est au cœur de nombreux projets d’envergure nationale. A travers un programme de recherche exploratoire, un biocluster et un projet d’accompagnement universitaire, l’Etat manifeste un soutien inédit à la recherche et l’innovation françaises dans le domaine de la psychiatrie et de la santé mentale. Focus sur trois lauréats.PROPSY : Un projet-Programme en Psychiatrie de Précision
Le programme de recherche PROPSY – Psychiatrie de précision, piloté par l’INSERM et le CNRS, est lauréat de la deuxième vague de l’appel à programmes de recherche exploratoires (PEPR) de France 2030. Annoncé en juillet 2022, le programme, qui compte six établissements partenaires (Fondation FondaMental, CEA, Université Paris-Est Créteil, Université Paris Cité, Université de Bordeaux, Sorbonne Université, Université de Lille) est doté d’un budget de 80 M€ sur cinq ans. Il est centré sur quatre des troubles les plus invalidants : le trouble bipolaire, les troubles dépressifs majeurs, la schizophrénie et les troubles du spectre de l’autisme.
Pour déployer la « psychiatrie de précision », stimuler l’innovation dans la discipline et sensibiliser les chercheurs et le grand public, les principaux défis sont multi-dimensionnels. Il s’agit de découvrir des biomarqueurs pronostiques et de stratification via une cohorte de 3000 patients, de mieux comprendre les mécanismes sous-jacents, de développer des stratégies thérapeutiques ciblées sur des sous-groupes homogènes, de réduire la stigmatisation et enfin, de créer une filière biomédicale de la santé mentale et des maladies psychiatriques pour diminuer les coûts qui représentent 160 Mds€. Mais comment définir la « psychiatrie de précision » ? « Il s’agit d’appliquer une médecine de précision psychiatrique comme ce qui a été fait dans les domaines de la cancérologie ou des maladies cardio-vasculaires, en se saisissant de tous les outils méthodologiques pour lesquels la France dispose de plateformes extrêmement efficaces en imagerie cérébrale, génomique, métagénomique, intelligence artificielle… Cela permettra d’affiner la précision des diagnostics au sein d’entités/troubles très hétérogènes que sont les dépressions, les troubles bipolaires…» précise Marion Leboyer, psychiatre, PU-PH à l’Université Paris-Est Créteil, cheffe de l’équipe NeuroPsychiatrie Translationnelle de l’Institut Mondor de recherche biomédicale (Inserm U955), directrice générale de la fondation FondaMental et directrice du programme.
Avec le développement de ces outils, l’objectif du PEPR est de parvenir à identifier des formes cliniques de ces troubles ainsi que des sous-groupes homogènes de patients. « Nous serons ainsi plus précis en développant des signatures diagnostiques, des marqueurs de pronostics, des marqueurs de la maladie, des marqueurs de résistance aux traitements et en proposant des cibles thérapeutiques. Cela permettra de réduire l’utilisation des médicaments à très large spectre qui ne ciblent pas un mécanisme biologique précis et qui sont souvent peu efficaces avec beaucoup d’effets secondaires indésirables. », ajoute-t-elle.
Un exemple de stratégie thérapeutique ciblée sera porté par l’un des treize projets ciblés du programme. Il relève de l’immuno-psychiatrie et concerne la psychose auto-immune : 20% des patients touchés par des pathologies variées telles que la schizophrénie, les troubles bipolaires ou troubles schizo-affectifs - pathologies hétérogènes a priori - sont porteurs d’auto-anticorps dirigés contre des récepteurs cérébraux NMDA. Un test biologique diagnostique est d’ores et déjà disponible et une stratégie thérapeutique anti-inflammatoire va ainsi être testée dans le cadre d’un essai clinique au sein du PEPR au cours des prochains mois.
Les projets se déploieront à travers un axe transversal commun de cinq work packages : diagnostic / identification des mécanismes / essais cliniques au sein de sous-groupes homogènes de patients / stimulation des partenariats public-privé et enfin un volet de formation et d’accompagnement des personnels soignants et des chercheurs, pour essaimer les résultats mais également redynamiser un domaine professionnel en perte d’attractivité. Car, comme Marion Leboyer le rappelle « si la santé mentale est l’objectif final visé, avant d’y parvenir, il y a la maladie mentale et les malades, que l’on doit accompagner et guérir ».
Accompagner le passage des jeunes adultes Asperger et dys dans l’enseignement supérieur et la vie professionnelle
Le projet « Aspie Friendly – construire une université inclusive », est lauréat de l’action « nouveaux cursus à l’université ». Doté de 5 M€ et porté par l’Université de Toulouse, ce projet développe des outils d’insertion et d’inclusion destinés aux personnes présentant un trouble du spectre de l’autisme sans déficience intellectuelle (personnes dites « aspies ») mais aussi à celles et ceux qui les accueillent et les entourent à l’Université. Démarré en 2018 pour une durée de dix ans, le projet s’inscrit dans la stratégie nationale pour l’autisme (2018-2018). Fort d’un maillage national étendu, le projet a réussi à constituer un réseau solide d’environ 25 établissements. Parmi les outils et ressources déployés figurent le centre de ressources et d'accompagnement permettant l'essaimage progressif des résultats et des bonnes pratiques, des personnes-référentes dédiées au sein des établissements, des jeux (serious game) numériques, des cafés pédagogiques, des plateformes de cours préenregistrés et adaptés, une série de courts-métrages, des contenus de sensibilisation couvrant un prisme large - de l’entrée à l’université jusqu’à l’accès à la vie professionnelle... Un comité scientifique et éthique a également été mis en place ainsi qu’une charte.
En 2022, le projet a décidé d’élargir les travaux aux autres troubles du neuro-développement, en commençant par le trouble du déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité et les troubles « dys ». Cet élargissement a induit un changement de nom pour Atypie-Friendly en juillet 2023.
Biocluster Brain&Mind : fédérer la recherche, le soin et l’innovation en neurosciences au sein d’un pôle d’excellence
Annoncé en mai 2023 par le Gouvernement dans le cadre du déploiement du plan Innovation santé 2030, le Biocluster Brain&Mind compte parmi les cinq lauréats de la de l’appel à manifestation d’intérêt « Bioclusters » lancé en mars 2022 et opéré par l’ANR. Inspirés du principe du Biocluster de Boston (Massachusetts), les bioclusters financés au titre de France 2030 constituent des regroupements de partenaires publics et privés unissant leurs expertises autour d’une thématique majeure de santé, porteuse d’innovation de rupture. Ils visent à créer en un lieu unique un véritable écosystème d’innovation de dimension mondiale alliant laboratoires, centres de recherche, entreprises, start-ups et centres de soins. Associant des acteurs de référence dans un domaine médical, les bioclusters doivent ainsi constituer un pôle d’excellence mais également un guichet unique, attractif, facilitateur et animateur de réseau de partenaires.
Brain&Mind, co-fondé par la Fondation FondaMental, l'Institut du cerveau de Paris et l'Institut de la vision, est doté de 99,1 M€ sur 10 ans. Situé en région parisienne, il a pour visée de massifier les collaborations public-privé pour mettre en œuvre des solutions innovantes dans le domaine des neurosciences. Les trois co-fondateurs constituent le noyau opérationnel de ce projet en s'associant à 20 co-fondateurs (des instituts de recherche, des hôpitaux universitaires, des investisseurs, de grandes entreprises et des associations de malades). B&M mettra à disposition des entrepreneurs dans ce domaine un ensemble de services et de plateformes technologiques de niveau industriel. Le biocluster fournira de même un appui et un accompagnement soutenus aux entrepreneurs à travers divers programmes d’atténuation précoce des risques dans le développement de nouveaux produits, des services de gestion de projets et de formation à l’innovation dans les neurosciences. Brain&Mind devra perpétuer les enjeux et défis de PROPSY sur le long terme. En effet, les résultats obtenus par le programme de recherche auront notamment vocation à produire de nouvelles pistes et opportunités de développements industriels dont les partenaires du biocluster pourront se saisir.
En savoir plus
Sur le site de l’OMS : La santé mentale est un droit humain universel
Plan Innovation Santé 2030 de France 2030
La stratégie nationale autisme et troubles du neuro-développement | handicap.gouv.fr
