Aide à domicile pour les personnes âgées dépendantes : quel est l’impact du prix de l’aide sur la demande ?

En France, une partie des dépenses d’aide à domicile payées par les personnes âgées dépendantes est réduite grâce à des aides publiques. Un reste-à-charge horaire, qui dépend du prix facturé et du montant de l’allocation perçue, incombe toutefois aux bénéficiaires et est susceptible d’influencer la consommation en aide professionnelle. L’équipe du projet ANR MODAPA s’est attachée à quantifier la sensibilité des personnes âgées dépendantes au montant de ce reste-à-charge, et à étudier les effets sur les modalités de prise en charge. Entretien avec Agnès Gramain, professeur en sciences économiques à l'Université de Lorraine et coordinatrice du projet.

En quoi la compréhension des comportements de demande d’aide à domicile est un enjeu pour l’action publique ?

Agnès Gramain : L’objectif d’une politique telle que l’allocation personnalisée d’autonomie (APA) à domicile est de permettre aux personnes dépendantes de bénéficier d’une aide professionnelle pour les activités quotidiennes, en quantité suffisante pour leur garantir une bonne qualité de vie, mais sans que ce recours ne vienne trop peser sur leur niveau de vie. Or, selon les comportements de demande, le fait de réduire le montant à payer pour une heure d’aide peut avoir des effets très différents. Certaines personnes peuvent ne pas modifier la quantité d’heures qu’elles consomment (on dit que leur demande est inélastique au reste-à-charge) et ainsi mobiliser des ressources supplémentaires pour d’autres achats. D’autres personnes peuvent au contraire maintenir leur niveau de dépense globale en augmentant sensiblement le nombre d’heures d’aide consommées par semaine. Entre ces deux cas polaires, toutes les combinaisons sont possibles. Comprendre le comportement de demande des personnes âgées dépendantes est donc nécessaire pour anticiper les conséquences d’une politique telle que l’APA à la fois sur les modalités concrètes de prise en charge, sur les besoins de main d’œuvre dans le secteur de l’aide à domicile, et sur la répartition du financement de cette aide entre dépenses privées et budgets publics. En outre, comme le montant de l’allocation perçue pour une heure d’aide dépend du niveau de revenu des personnes, l’impact de l’APA en termes de redistribution dépend lui aussi des comportements de demande des personnes âgées fragiles.

Comment l'aide professionnelle est-elle encadrée par la loi ?

A. G. : Les modalités d’encadrement sont diverses et mouvantes, mais globalement, c’est un secteur très encadré. Dans leur grande majorité, les services d’aide à domicile qui interviennent auprès des personnes âgées dépendantes sont « autorisés » par les conseils départementaux. L’encadrement public est donc décentralisé. Dans ce cas, la loi prévoit que le département fixe leurs prix et leur capacité avec un regard sur la qualité de l’aide fournie. Une enquête conduite en 2012 auprès des conseils départementaux nous a permis de mieux saisir la grande diversité des politiques départementales en la matière. Certains départements arrêtent par exemple deux prix pour chaque prestataire, l’un pour les jours de semaine l’autre pour les dimanches et jours fériés, pour leur permettre de garantir la continuité des aides le week-end alors même que le coût de la main d’œuvre est plus élevé. D’autres départements arrêtent deux prix en fonction de la qualification des personnes qui interviennent au domicile. D’autres encore tiennent compte des frais de déplacement avec une certaine largesse dans la fixation du prix, pour faciliter les interventions dans des zones difficiles d’accès. Ces politiques de tarification des services constituent des outils que les conseils départementaux peuvent mettre au service de leurs propres objectifs de politique publique.

Quels facteurs peuvent impacter le montant du reste-à-charge payé par les personnes âgées dépendantes pour une heure d’aide ?

A. G. : Le montant du reste-à-charge qu’un bénéficiaire de l’APA paie pour une heure d’aide dépend du prix facturé par le service d’aide qui intervient à son domicile, mais aussi du niveau de revenu du bénéficiaire. L’APA prévoit un partage du coût de l’heure d’aide entre le bénéficiaire et le contribuable selon un barème qui dépend du revenu : la part à charge du bénéficiaire varie de 0% pour les personnes les plus pauvres à 90% pour les plus aisés. Mais il peut aussi dépendre d’un tarif de référence fixé à l’échelle du département et du type de service d’aide auquel le bénéficiaire s’adresse. En effet, le partage du financement n’est pas toujours appliqué sur le prix facturé par le service d’aide : certains conseils départementaux utilisent un tarif de référence, en particulier lorsque le bénéficiaire s’adresse à un service qui n’a pas été tarifé par le conseil départemental ; dans ce cas l’écart entre le tarif de référence et le prix réel est entièrement à la charge de la personne. Enfin, il ne faut pas oublier que l’APA n’est accordée que dans la limite d’un nombre maximal d’heures d’aide par mois, précisé dans le plan d’aide individuel établi par l’équipe médico-sociale du conseil général. Autrement dit, toute heure consommée au-delà du plan d’aide est entièrement à la charge de la personne. 

Les bénéficiaires ajustent-ils leur consommation d’aide en fonction du prix qu’ils paient ?

A. G. : Comparé à d’autres pays, le contexte institutionnel français est a priori particulièrement propice à l’estimation de l’élasticité de la demande d’aide à domicile au reste-à-charge. Mais malheureusement, toutes les bases de données disponibles ont d’importants défauts, soit en termes de qualité de l’information, soit en termes de population couverte. Une des dimensions importantes de notre projet de recherche était donc d’exploiter différentes bases de données, de comparer les résultats obtenus et de chercher à comprendre les causes des différences de résultats le cas échéant. Globalement, les résultats sont très cohérents : les personnes âgées dépendantes ajustent leur consommation en fonction du montant qu’elles ont à payer, mais de manière légère. Dans le travail conduit par Quitterie Roquebert et Marianne Tenand sur les fichiers administratifs de suivi des bénéficiaires de l’APA dans un département, la valeur estimée de l’élasticité est -0,385. Cela signifie que, en moyenne, quand le prix de l’heure d’aide baisse de 10% la quantité d’aide consommée augmente de 3,85%. Le coût global mensuel de l’aide baisse donc seulement de 6%. Dans ce type de fichier, l’information sur le nombre d’heures d’aide utilisées par les bénéficiaires est censurée, on connait le nombre d’heures donnant lieu à subvention mais la quantité réellement consommée échappe au chercheur dès qu’elle dépasse le plan d’aide. Cela conduit à des estimations relativement imprécises. En effet, si l’on retient un intervalle de confiance à 95%, la valeur de cette élasticité est susceptible de varier entre -0.76 et -0.01. En utilisant les données de facturation d’un prestataire d’aide nous avons pu avoir accès à ce qui se passe au-delà du plan d’aide, mais pour un échantillon très particulier (les clients de ce prestataire). Les résultats obtenus sont beaucoup plus précis et tout à fait compatibles en termes de valeur centrale : nous trouvons une élasticité de -0,31 avec [-0,41 ; -0,21] comme intervalle de confiance à 95%.

Certaines catégories de bénéficiaires sont-elles plus sensibles à une modification du prix horaire ?

A. G. : Répondre à cette question est plus délicat car nos résultats sont moins systématiques. Il semble que les personnes les plus aisées soient davantage sensibles aux variations de prix. On pourrait aussi s’attendre à ce que les personnes les plus dépendantes soient moins sensibles car l’aide au quotidien serait pour elle une quasi nécessité. Ce phénomène apparaît dans la plupart de nos analyses mais il est rarement significatif, probablement parce que le nombre de personnes très dépendantes est en général faible. Enfin, il faut noter que les données utilisées nous laissent presque aveugles sur le rôle de l’entourage : l’administration pas plus que les services d’aide n’enregistrent d’information sur la disponibilité du conjoint s’il y en a un ou des enfants. Or, ne pas pouvoir compter sur l’aide de son entourage pourrait être source d’un comportement de demande plus rigide, faute de pouvoir arbitrer entre deux sources d’aide quand le prix de l’aide professionnelle varie.