Accès aux droits, trajectoires de soins et appropriation de l’Aide Médicale de l’Etat (AME) en France – PREMIERS-PAS

Le projet « PREMIERS-PAS » s’organise autour de deux WPs. Le premier vise à suivre les parcours de soins, d’ouverture de droits et les logiques d’appropriation du dispositif de l’AME par une population d’ESI résidant dans la métropole bordelaise et en Ile-de-France. Il s’appuiera dans un premier sur des approches qualitatives sociologiques, anthropologiques et médicales. Le deuxième volet adossé sur les connaissances du premier volet aura pour objectif la réalisation d’une enquête longitudinale (2 passages) sur plusieurs centaines d’ESI dans l’objectif d’identifier les principaux déterminants des trajectoires de recours aux droit et aux soins. Ce premier WP sera complété dans un second WP par la construction d’un panel de bénéficiaires de l’AME identifiés à partir des bases médico-administratives de l’assurance maladie. Les consommations de soins des bénéficiaires et l’ouverture (ou non) des droits (AME, CMU …) seront suivis sur plusieurs années au niveau individuel.

Le volet WP1 souhaite articuler une étude empirique qualitative et quantitative à partir d’entrées disciplinaires différentes, précisément par une approche socio-anthropologique et médicale d’une part, et une approche quantitative d’autre part.
La réalisation d’une phase exploratoire de six mois par le volet qualitatif servira de base de réflexion pour déterminer les thèmes et variables pertinents à explorer et à tester plus globalement dans le cadre de l’enquête quantitative. Elle servira directement à l’élaboration des questionnaires et à la conception des indicateurs de questionnement, dans la mesure où la littérature ne présente pas de modèle validé de mesure d’indicateurs économiques et environnementaux de l’accès aux soins de la population d’étude.

Dans le WP2, on ’analyse des trajectoires de recours aux soins avec pour premier objectif de documenter la réalité des consommations de soins (dans le système de soins) des bénéficiaires de l’AME et de la confronter aux résultats du WP1.

De façon pragmatique, le projet vise l’amélioration de l’accès aux soins des ESI éligibles et/ou bénéficiaires de l’AME à plusieurs niveaux :

- par les connaissances issues de la recherche, ce projet vise à documenter et à orienter les politiques sanitaires nationales, régionales et locales visant à lutter contre les inégalités de santé, afin d’améliorer l’accès effectif au système de soin français des personnes migrantes en situation de précarité.
- par l’identification des facteurs favorisants / protecteurs et des freins principaux à l’accès aux soins effectif ainsi que par la formation et l’élaboration de propositions concrètes d’aménagement de l’organisation du travail, de la mise en réseau et de la formation des professionnels de terrain, notamment dans la métropole bordelaise, il vise l’amélioration des stratégies d’accueil et d’accompagnement des dispositifs spécifiques dédiés (ex.: PASS, CASO de MDM Bordeaux) ; des sessions de formation pour les professionnels seront mises en place via MDM.

- à travers ses différentes phases de réalisation, ce projet de recherche soutient la professionnalisation de la formation des étudiants bordelais de différentes filières (médecine via le DMG de Bordeaux, anthropologie à l’UB, travail social à l’IRTSA, action humanitaire et de solidarité)

Les retombées de l’étude à l’échelle nationale peuvent s’apprécier au travers de trois niveaux de résultats : au niveau juridique, par l’apport d’une analyse fine, multi sites et contextualisée qui pourra servir d’appui au législateur dans l’amélioration de ses connaissances de l’appropriation, par les bénéficiaires, du dispositif de l’AME et donc favoriser des mesures d’adaptation concernant le fonctionnement et les modalités d’application concrète du dispositif ; au niveau administratif par la production de préconisations visant l’homogénéisation et la facilitation des procédures et de leur application quels que soient les territoires ; au niveau des acteurs de santé par une adaptation des modalités de prise en charge en lien avec les difficultés rencontrées liées aux dimensions médicales, humaines et sociales repérées dans les résultats de l’enquête.

Ce projet favorise la création de synergies nouvelles au niveau national par la mise en lien de chercheurs et d’équipes de chercheurs impliquées dans le consortium, ceux assurant le comité de pilotage ainsi que les chercheurs invités dans le cadre des événements scientifiques proposés sur la thématique. Il permet la collaboration pratique de ces derniers avec les acteurs professionnels de soins et du social en lien privilégié avec la population cible (Médecins du Monde, PASS, associations locales de prise en charge...). Ainsi, la recherche se nourrie de l’expérience de terrain, et est mieux en mesure de s’intéresser aux besoins réels, et les acteurs professionnels impliqués bénéficient des éclairages scientifiques et peuvent faire évoluer leurs pratiques en regard.

Le projet comprend des opérations de valorisation et de dissémination classiques et une démarche de transfert des connaissances vers l'ensemble des parties-prenantes :
- Un volet de valorisation scientifique, à travers la publication en revues à comité de lecture et la participation à des conférences nationales et internationales.
- Une production vulgarisée à travers les publications de l’IRDES et de Médecins du Monde notamment
- Conférences destinées à une audience large comprenant acteurs politiques, de terrain, chercheurs et médias.
- Enseignement universitaire, post-universitaire
- Participation à des espaces de réflexion proposés localement: ARS, CPAM, Bordeaux Métropole, associations, etc.

Les résultats de la recherche auront pour vocation à être directement transférables vers les institutions et les professionnels de terrain (conférences, séminaire semestriel), via l’élaboration de préconisations transversales issues des échanges réalisés et par la mise à dispositions d’outils réalisés de façon collaborative (fiches de synthèse et de bonnes pratiques, statistiques, audiovisuels, numériques).

Le projet « PREMIERS-PAS » vise à étudier les parcours d’accès aux droits et de recours aux soins des étrangers en situation irrégulière (ESI). Il propose à travers des analyses longitudinales et pluridisciplinaires, basées sur des approches qualitatives, une enquête multimodes et l’utilisation de données administratives, de répondre aux questions suivantes:
• Quel est l’accès réel aux soins et aux droits des ESI en France ? En particulier quels sont les facteurs expliquant le recours - ou le renoncement à recourir- à l’Aide Médicale d’Etat (AME), aux centres de soins des structures associatives, à l’offre de soins publique, ou à d’autres soignants ?
• Quelles sont les dynamiques des parcours des ESI en termes d’assurance (AME, Couverture Maladie Universelle (CMU) de base, Assurance Publique, non assurance) et de recours aux soins ?

Il se décompose en deux sous-projets (WP1 et WP2) que nous avons conçus dans une logique de complémentarité. Le premier vise à suivre les parcours de soins, d’ouverture de droits et les logiques d’appropriation du dispositif de l’AME d’immigrants sur une période d’un an et demi. Il s’appuiera sur des approches socio-anthropologiques qualitatives et économiques, à partir d’une enquête multimodes. Un second projet vise à évaluer la faisabilité de la construction d’un panel de ressortissants de l’AME. Au-delà de ses résultats pour la recherche, le projet, réalisé en collaboration avec Médecins du Monde (MdM), est pensé pour être directement utile à l’action publique et aux acteurs de terrain du secteur sanitaire et social, qu’ils soient publics ou associatifs.

Le volet qualitatif du WP1 a pour objectif de rendre compte des trajectoires de soins des bénéficiaires adultes de l’AME, incluant leurs représentations du dispositif ainsi que leur rapport aux soins, et de saisir leur expérience concrète de ce dernier. Il étudiera les représentations et les pratiques des acteurs intervenant dans l’accompagnement à l’accès et à l’utilisation au dispositif de l’AME (professionnels de la santé, acteurs médicaux et sociaux). Ce volet s’articulera autour de deux temps d’enquête : une étude socio-anthropologique et une étude médicale.
Le volet quantitatif vise à décrire et qualifier, c'est-à-dire construire des typologies des trajectoires des ESI, du point de vue de l’état de santé, de recours aux droits et à l’assurance et du recours aux soins. Ces trajectoires seront mises en regard avec la situation sociale et familiale et le parcours migratoire. L’enquête sera réalisée en Aquitaine et Ile de France. Les participants seront recrutés auprès des utilisateurs des services de santé publics, PASS et CPAM en particulier, des centres de Médecins du Monde et dans des cabinets médicaux. En outre, nous testerons une méthode d’échantillonnage dite « en boule de neige » pour approcher les immigrants non-recourants sur le conseil de personnes enquêtées.

Le panel construit pour le WP2 devra suivre dans le temps un échantillon d’assurés de l’AME, c'est-à-dire suivre la séquence de leurs ouvertures de droits, sur la base de leur numéro d’identification nationale. L’AME est octroyée pour un an et renouvelable, elle peut aussi basculer sur une inscription à la CMU de base ou un régime obligatoire ou, simplement, ne pas être renouvelée dans le cas où l’assuré renoncerait à refaire la démarche ou aurait quitté le territoire. Nous chercherons à mobiliser l’ensemble des informations sur le recours aux services de santé, tant les soins ambulatoires (Source Assurance maladie DCIR), qu’hospitaliers (Source PMSI), y compris le recours aux services d’urgences hospitaliers et les soins réalisés dans les structures psychiatriques (Source Rim-P).